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Zusammenfassung
Für die Speicherung und Bereitstellung patientenbezogener Informationen wird anstelle traditioneller Mittel zunehmend auch die Mikrofilmtechnik eingesetzt. Ausgehend von der gegenwärtigen Situation und sich abzeichnenden Möglichkeiten werden dabei auftretende Probleme aus der Sicht medizinischer Einrichtungen der DDR diskutiert und Schlußfolgerungen für deren Lösung gezogen.
1. Zur Situation
Patientenbezogene Informationen aus den Betreuungseinheiten (Fachabteilungen, Stationen) und Funktionseinheiten liegen vor ( Abb. 1 ).
1. in Form der Betreuungsdokumentation ("Patientenakte"). D. h. als Gesamtheit der Belege/Befunde, die während der Behandlung eines Patienten anfallen und zu einem Teil in Auswertung apparativer Aufzeichnungen entstehen, sowie
2. als apparative Aufzeichnung selbst.
Die allgemeine Situation bezüglich der Speicherung und Bereitstellung patientenbezogener Informationen ist unbefriedigend und insbesondere durch folgende Mängel und Schwachstellen charakterisiert:
- unzureichender Schutz der Unterlagen vor physischer Schädigung, Vernichtung im Katastrophenfall und unkontrolliertem Zugriff
- eingeschränkte Verfügbarkeit der Unterlagen aufgrund organisationstechnischer und organisatorischer Mängel (Falscheinstellungen von Betreuungsdokumentationen in der Registratur, im Archiv u. a.)
- lange Zugriffszeiten zu älteren Unterlagen
- unzureichende Arbeitsbedingungen für die Beschäftigten in Registraturen und Archiven
- fehlende Voraussetzungen für einen problemlosen Austausch von Unterlagen bei Überweisungen von Patienten und für die Zusammenführung aller einen Patienten betreffenden Informationen.
Die negativen Folgen dieses Zustandes sind u. a. Mehraufwendungen bei der Befundung, eine Beeinträchtigung der medizinischen Betreuung sowie erhebliche Einschränkungen der Auswertbarkeit patientenbezogener Informationen für die Forschungs- und Lehrtätigkeit.
Eine Veränderung dieser auch für andere Länder kritisch eingeschätzten Situation allein mit traditionellen Mitteln und Methoden stellt die meisten Einrichtungen vor komplizierte Probleme; und es wird immer schwerer, angesichts des mit den Fortschritten in Diagnose und Therapie verbundenen Anwachsens des Dokumentationsumfangs1 den Forderungen an die Speicherung und Bereitstellung patientenbezogener Informationen (1) zu entsprechen.
Bei der Suche nach einer Lösung der Probleme erweist sich die Mikrofilmtechnik als außerordentlich interessant und gegenwärtig wie auch in absehbarer Zeit anderen Lösungen (EDV) ökonomisch überlegen. In Erkenntnis dieser Tatsache wächst die Zahl der Krankenhäuser, die den Mikrofilm einsetzen, wobei festzustellen ist, dass sich der Verbreitungsprozeß erst im Anfangsstudium befindet und es auch noch nicht überall gelingt, die Effektivitätspotenzen der Mikrofilmtechnik auf diesem Gebiet voll aktivieren zu können.
Auch in der DDR gibt es seit längerem Bestrebungen und erste Anfänge der mikrofilmgestützten Speicherung und Bereitstellung patientenbezogener Informationen. Genannt seien das Krankenhaus Forst (8, 9) die Friedrich-Schiller-Universität Jena, die Medizinische Akademie Magdeburg (5, 14) die Bezirkskrankenhäuser Schwerin, Frankfurt (Oder), Karl-Marx-Stadt, Neubrandenburg, die Poliklinik Keramische Werke Hermsdorf (7) sowie die Leitstelle für Organisation und Leitung der Forschung und Ausbildung an der TU Dresden, Außenstelle Berlin. Hier besteht auch seit 1977 die Arbeitsgruppe des Ministeriums für Hoch- und Fachschulwesen "Mikrofilmtechnik im Hochschulwesen" mit einem Themenkomplex "Mikrofilmtechnik in der medizinischen Betreuung", dessen Ziel es ist, den Erfahrungsaustausch zwischen den Vertretern der oben genannten und weiterer medizinischer Einrichtungen zu fördern und an der Schaffung überzeugender Modellösungen für die mikrofilmgestützte Speicherung und Bereitstellung patientenbezogener Informationen mitwirken.
2. Probleme des Mikrofilmeinsatzes in der medizinischen Betreuung
Der Einsatz des Mediums Mikrofilm ist dort erfolgversprechend, wo folgende Bedingungen gegeben bzw. zu gewährleisten sind;
- dokumentenechte Aufzeichnung von Text- und/ oder Bildinformationen hoher Leistung
- Speicherung umfangreicher Informationsfonds bei geringem Raumbedarf, kurzer Zugriffszeit, langer Aufbewahrungsdauer und hoher Aufbewahrungssicherheit
- Informationsbereitstellung bei großem und/ oder territorial gestreutem Nutzerkreis sowie Sicherung eines schnellen Informationsflusses
- Informationsnutzung, bei der der Mikrofilm aktiv, d. h. direkt als Arbeitsmittel wirksam werden kann. Wenngleich die genannten Bedingungen bei der Speicherung und Bereitstellung patientenbezogener Informationen prinzipiell gegeben bzw. zu gewährleisten sind, treten hier gegenüber "klassischen" Einsatzgebieten (Literatur-, Zeichnungsverfilmung) eine Reihe spezifischer Probleme auf, die näher betrachtet werden sollen. Dabei geht es nicht mehr um die Frage ob der Mikrofilmeinsatz effektiv sein kann, sondern darum, wie er unter den Bedingungen unseres sozialistischen Gesundheitswesen und der verfügbaren technischen Basis erfolgen sollte.
2.1. Verfilmungsvorlagen
Patientenbezogene Informationen weisen hinsichtlich Aufzeichnung und Träger große Heterogenität auf (Abb. 1).
¹ An der medizinischen Klinik der Medizinischen Akademie Magdeburg z. B. hat sich der durchschnittliche Umfang der Betreuungsdokumentationen seit 1950 etwa verdoppelt.
Daraus resultieren bestimmte Schwierigkeiten bzw. Grenzen für die umfassende Anwendung des Mikrofilms, die allerdings relativ sind und durch Weiterentwicklung der mikrographischen Technologien überwunden werden können. Solche Grenzen ergeben sich heute noch bei
- opaken Halbtonvorlagen schwarz-weiß und Colorvorlagen generell, für die noch kein echter Mikrofilm vorhanden ist2 (ökonomisch vertretbare Anwendbarkeit der Aufnahme- und Verarbeitungstechnik für den allgemeinen Gebrauch) und die sich deshalb einer Routineverfilmung an medizinischen Einrichtungen vorerst noch entziehen
- transparenten Halbtonvorlagen schwarz-weiß (Röntgen), für deren Mikroverfilmung es international zwar bereits medizinisch und ökonomisch-organisatorisch überzeugende Lösungen gibt (13, 6, 11), die aber eine spezielle, kontrastharmonisierende Aufnahmetechnik erfordert, die im RGW-Bereich derzeit noch nicht produziert wird.
Im folgenden werden deshalb die genannten Vorlagenarten ausgeklammert und einschränkend nur die der Betreuungsdokumentation, einschließlich EKG und EEG, betrachtet.
2.2 Aufbereitung der Verfilmungsvorlagen
Die Aufbereitung umfaßt drei Stufen:
1. Bei der inhaltlichen Aufbereitung werden die Betreuungsdokumentationen auf Vollständigkeit geprüft und die Bestandteile geordnet.
2. Durch die verfahrenstechnische Aufbereitung sind die Bestandteile der Betreuungsdokumentationen verfilmungsgerecht zu gestalten.
3. Mit der organisationstechnischen Aufbereitung werden die Betreuungsdokumentationen entsprechend der Standards und der einrichtungsspezifischen Organisationslösung durch spezielle Vorlagen und Eintragungen ergänzt.3
Wie die bisherigen Erfahrungen zeigen, übersteigt der Aufbereitungsaufwand (Zeitaufwand) den der eigentlichen Verfilmung, und es muß deshalb bereits die Entstehung der Betreuungsdokumentationen
so beeinflußt werden ("Zwangsorganisation"), dass der Aufbereitungsaufwand minimiert wird. Vor allem ist aus der Sicht der verfahrenstechnischen Aufbereitung durch Dokumentationsordnungen oder ähnliches zu sichern, dass
- kontrastreiche Informationsaufzeichnungen ausreichender Schriftstärke und -größe vorliegen,
- Farben durch grafische Symbole ersetzt werden,
- auf Klammern und Heftungen weitgehend verzichtet wird (5).
Damit ist auch gesagt, dass die Verfilmung von Altarchiven im allgemeinen zu aufwendig wird und Ausnahmefällen vorbehalten bleiben sollte.
2.3. Eigen- oder Fremdverfilmung
Aus der Praxis verschiedener Krankenhäuser kapitalistischer Länder ist bekannt, dass sie die Mikroverfilmung der Patientenunterlagen von Service-Unternehmen vornehmen lassen. Dabei spielen personelle Probleme, die Auslastung der Geräte, vielfach aber auch die Absicht eine Rolle, das Risiko bzw. die Verantwortung für das ordnungsgemäße, juristischen Forderungen entsprechende Verfilmen den Service-Unternehmen zu übertragen. Außerdem ergibt sich für das Krankenhaus der Vorteil der Kalkulierbarkeit des Aufwandes. Möglichkeiten einer Dienstleistungsverfilmung eventuell mit mobilen Verfilmungseinrichtungen sollten auch bei uns geprüft werden, wobei aber zu beachten ist, daß dies nicht alle organisatorischen Lösungen des Mikrofilmeinsatzes zuläßt (integrierte Sofortverfilmung).
²Die z. B. von einem Service-Unternehmen der BRD angebotene "Halbton- und Colormikrographie" beruht auf herkömmlichem Film in Mikroform
³Dazu gehören z. B. auch Vorlagen, die mit bloßem Auge erkennbar sind, Symbole, Pictogramme
o. ä. enthalten und es so dem Arzt erleichtern, schnell die gesuchte Information auf dem Mikrofilm auffinden zu können
2.4.Verfilmungszeitpunkt
Zum optimalen Verfilmungszeitpunkt gibt es sehr unterschiedliche Auffassungen. Vielfach wird erst nach einer Zwischenarchivierungszeit, z. B. einem Jahr, verfilmt (10). Ausschlaggebend hierfür sind der Widerstand der Ärzte, die möglichst lange über die Originalakte verfügen möchten sowie Verzögerungen bei der Vervollständigung der Dokumentation.
Generell sollte vom Grundsatz ausgegangen werden, den Mikrofilm möglichst frühzeitig als Arbeits- und Organisationsmittel zu nutzen und so die Effektivitätspotenzen des Mikrofilms voll aktivieren zu können (vgl. Abschnitt 2.6.)
2.5.Mikrofilmform/Gerätetechnik (Abb. 2)
Aufgrund der Spezifik patientenbezogener Informationen allgemein und der Betreuungsdokumentation im besonderen, die neben der Unterschiedlichkeit der Unterlagen vor allem darin besteht, dass durch jede Betreuungsaktivität deren Ergänzung erforderlich wird, ist auch eine ergänzbare Mikrofilmform zweckmäßig. Man arbeitet deshalb heute überwiegend mit Jackets zur Aufnahme von Rollfilmstreifen bez. -abschnitten, wobei Durchlaufkameras dominieren. Der Einsatz dieser Aufnahmetechnik wird mit deren Eignung für Einzel- und Endlosbelege und der um ein Vielfaches größeren Leistung gegenüber Schrittkameras begründet. Entgegen dieser weitverbreiteten Praxis zeigen aber die Erfahrungen, daß die Verfilmungsleistung von Durchlaufkameras bei Betreuungsdokumentationen nicht annähernd ausgeschöpft und die Qualität von Schrittkameras nicht erreicht werden kann. Dazu kommt, daß Endlosbelege mit Schrittkameras zwar zeitaufwendig aber prinzipiell verfilmbar sind, während starre und geheftete bzw. gebundene Vorlagen die Anwendung von Durchlaufkameras völlig ausschließen. Aus diesem Blickwinkel sind auch die Bestrebungen einiger Hersteller zu betrachten, die Vorteile beider Aufnahmeverfahren in neuen Kamerasystemen zu vereinigen (3).
In der DDR kommt zur Verfilmung von Betreuungsdokumentationen in erster Linie die DOKUMATOR-Rollfilmtechnik in Frage, wobei als Alternativen zur Jacketierung, für die derzeit erst die Voraussetzungen (Jackets, Eintaschgeräte) geschaffen werden, das Klebe-Montage-Verfahren (12) und das Verfahren des Konvertierduplizierens Rollfilm-Microfiche (DOKUMATOR-Konverter DD
1-Kon 16) zu beachten sind.
Die technisch-organisatorische Ideallösung für Betreuungsdokumentationen stellt das "lebende" Microfiche dar, das zeitlich getrennte Aufnahmen entsprechend der Ergänzungserfordernisse ermöglicht. Derartige silberfreien elektrophotographischen Film verwendende Systeme wurden bereits entwickelt und werden auch schon in Krankenhäusern eingesetzt (4, 15, 2).
2.6.Speicher- und Bereitstellungsorganisation
Die im Ergebnis der Verfilmung entstehenden Mikro-Betreuungsdokumentationen sind den Eigengesetzlichkeiten des Mediums Mikrofilm entsprechend zu speichern und für die Nutzung in der medizinischen Betreuung sowie in Forschung und Lehre bereitzustellen. An die Stelle der konventionellen Registraturen und Archive treten Mikrofilmspeicher in Form von Blechkarteischränken, Karteigeräten oder Großraumschränken, mit denen eine mehr als 90 %ige Raumeinsparung möglich ist. Die Verwaltung und Integration der Mikrofilmspeicher in den Betrieb der medizinischen Einrichtung erfordern - oder erlauben - neue Organisationslösungen:
1. Mit der Mikrofilm-Einführung sollte die Frage nach dem Zentralisationsgrad der Informationsspeicherung (Zentralregistratur/ -archiv, Klinikregistraturen/ -archive) neu überdacht werden. Dabei spielen einrichtungsspezifische Faktoren eine Rolle, und es kann nur in eingeschränktem Maße Standardlösungen geben. Ungeachtet dessen gilt generell: Die durch die Mikroverfilmung der Betreuungsdokumentationen erreichte Miniaturisierung der Informationsträger und deren einfache Duplizierbarkeit schaffen neue Bedingungen, durch die auch die dezentrale, an den ärztlichen Arbeitsplatz "herangerückte" Speicherung der Unterlagen als diskussionswürdige Lösung erscheint.
2. Mit der Mikroverfilmung müssen die Rationalisierung der in den Registraturen und Archiven zu vollziehenden Arbeitsprozesse und eine Verbesserung der Arbeitsbedingungen einhergehen. Dazu gehört insbesondere, das Zugriffszeit und -bedingung zu den Informationen
- aus der Sicht der medizinischen Betreuung und
- für Forschung und Lehre (medizinisch-problemorientiert) verbessert werden. Dies kann bezüglich a. u. a. durch die Ablage der Mikro-Dokumentationen nach Personenkennzahl in Verbindung mit geeigneten Ordnungsmitteln (Leit-, Fehlkarten und Sichtmitteln wie Farben u. a. ) erreicht werden, die einen schnellen manuellen Zugriff erlauben und Falscheinstellungen praktisch ausschließen.
Bezüglich b, ist ein problemorientierter Nachweisspeicher (Adressen-) aufzubauen, dessen Ordnungssystem je nach Erfordernis eine Klassifikation oder ein Thesaurus sein kann.
3. In diesem Zusammenhang ergibt sich auch die Frage nach einer effektiven Kopplung Mikrofilmtechnik-EDV, die generell an Bedeutung gewinnt. Dabei ist davon auszugehen, dass die Vorteile der EDV, die vor allem in der eigentlichen Verarbeitung und der Kurzzeitspeicherung von Datenmengen bestehen, mit den Vorteilen der Mikrofilmtechnik bei der Ausgabe, sicheren Langzeitspeicherung und Bereitstellung von umfangreichen Text-/Bildinformationen zu verbinden sind. Aus dieser Sicht erscheinen vor allem folgende Kopplungsmöglichkeiten interessant:
a. EDV-Mikrofilmtechnik-Informationsrecherchesysteme, die den medizinisch-problemorientierten Zugriff zu patientenbezogene Informationen auf Mikrofilm EDV-gestützt erlauben (EDV - Nachweisspeicher).
b. Ergänzung von EDV - Datenbanken durch Mikrofilmspeicher (Basisdaten eines Patienten wie Diagnosen, Gefährdungen u. a. über EDV im Direktzugriff, Gesamtdokumentation im Mikrofilmspeicher)
c. Realisierung von archivierungspflichtigen und/oder für einen großen Nutzerkreis bestimmten EDV - Ausgaben anstelle von Papier auf Film mittels Mikrofilmausgabegerät (COM - Technik) - einem Zweig der Mikrofilmanwendung der international die größten Zuwachsraten zeigt.
4. Der Erfolg der Mikrofilmanwendung wird maßgeblich durch die Schnittstelle Mikrofilmspeicher - Arzt, d. h. durch die Bedingungen der Bereitstellung und Nutzung der Mikrofilmformen bestimmt.
Wesentliche Faktoren in diesem Sinne sind
- eine hohe Qualität der Mikrofilmaufnahmen (Lesbarkeit)
- eine den unterschiedlichen Einsatzbedingungen qualitativ und quantitativ entsprechende Lesetechnik
(Stand- sowie Hand- bzw. Taschenlesegeräte)
- eine Bereitstellungsorganisation, die die Nachteile miniaturisierter Informationsaufzeichnung (Notwendigkeit von Lesegeräten) durch ein wesentlich höheres Niveau der Verfügbarkeit der für den Arzt relevanten Informationen mehr als kompensiert, d. h. die die Vorteile des Mikrofilms auch für den eigentlichen Nutzer voll zum Tragen bringt (permanente Vollständigkeit der Speicherinhalte durch Ausgabe von Duplikaten, kurze Responszeiten. Möglichkeit der Rückvergrößerung auf Papier in bestimmten Fällen u. a.).
3. Schlußfolgerungen
Stand und Analyse der aufgezeigten Probleme erlauben, für deren Lösung folgende generelle Schlußfolgerungen zu ziehen:
1. Die Mikrofilmeinführung in der medizinischen Betreuung sollte zielstrebiger als bisher in Angriff genommen werden. Die international und zum Teil auch schon bei uns gesammelten Erfahrungen bestätigen die Richtigkeit einer solchen Orientierung. Im Interesse eines konzentrierten Einsatzes der Kräfte und Mittel ist eine zentrale Koordinierung der Aktivitäten erforderlich.
2. Die aufgezeigten Probleme sind aufgrund der unterschiedlichen Voraussetzungen weder durch die Übernahme von Lösungen in anderen Ländern noch auf der Ebene rein theoretischer Überlegungen zu bewältigen. Vielmehr können sie am rationellsten durch Schaffung von Modell (Pilot-) Beispielen gelöst werden, die die Möglichkeit des simulierten Routinebetriebes und der Variation bzw. Optimierung der Systemparameter bieten und so zu den erforderlichen Erkenntnissen für Rahmen- oder Typenprojekte sowie über die noch zu schaffenden juristischen, geräte-, materialseitigen u. a. Voraussetzungen für deren breite Anwendung führen. Mit der eingangs genannten und der in jüngster Zeit gebildeten Arbeitsgruppe "Mikrofilm" des Ministeriums für Gesundheitswesen sind erste Schritte im Sinne dieser Schlußfolgerungen bereits gegangen worden.
Literatur
1. Anordnung über die Rahmenkrankenhausordnung GBI. I. 1980. Nr. 3. S. 29. Verfügungen und Mitteilungen des Ministeriums für Gesundheitswesen. 1956. Nr. 1. S. 5.
2. Mikrodok. Langenfeld. Ausg. 30. 1979. S. 9.
3. Mikrodok. Langenfeld. Ausg. 24. 1978. S. 20
4. Bilke, W. -D.: Bild und Ton 33 (1980), 37-45
5. Eckstein, D., u. a.: Organisation 14 (1980) 39-40
6. Harhoff, St.: Dienstreisebericht über einen Studienaufenthalt am Krankenhaus der Ungarischen Staatsbahnen in Budapest. TU Dresden, Außenstelle Berlin, Leitstelle für Organisation und Leitung der Forschung und Ausbildung, 1978.
7. Köhler, F. C., u. J. Vesper: Z. ärztl. Fortbild. 74 (1980). 870-874
8. Lerche, B.: Organisation 11 (1977) 35-37.
9. Lerche, B.: Organisation 11 (1977) 21-24.
10. Möhr, J. R., u. H. -J. Tramp: Das Zentralarchiv für Patientenakten der Medizinischen Hochschule Hannover. Kodak Recordac Report (ohne Angaben).
11. v. Prosch, H. u. E. Ross: Medizinische, technische und organisatorische Aspekte der Röntgen - Mikroverfilmung/Der logetronisierte Mikrofilm in der Röntgendiagnostik bei integrierter Verfilmung und Archivierung. Seminar - Vorträge auf dem 4. Europäischen Mikrofilmkongress. Wien 1977.
12. Richter, W.: Realisierbare Möglichkeiten zur Herstellung von Microfiches auf der Basis von 16mm- und 35mm-Rollfilm mittels Selbstklebefolie aus der DDR-Produktion. Abschlußarbeit TH Ilmenau. INER. 1975
13. Ross, E.: Die Logetronische Reprographie von Röntgenaufnahmen durch integrierte Mikroverfilmung und Archivierung. Vortrag auf dem 5. Internationalen Kongreß für Reprographie. Prag 1979
14. Schütz, J. u. Ch. H. Kleine: Dt. Gesundh.- Wesen 31 (1976), 2492-2495.
15. Vandervelde, H.: "Updatable" Mikrofiche: Leistungssystem der Zukunft, beruhend auf aktiven Aufzeichnungen. Cvortrag auf dem 5. Internationalen Kongreß für Reprographie, Prag 1979.
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